kokkuvõte
Euroopa Elustamisnõukogu (ERC) ja Euroopa Kriitilise Meditsiini Ühing (ESICM) on teinud koostööd, et töötada välja need täiskasvanute elustamisjärgsed hooldusjuhised kooskõlas 2020. aasta rahvusvahelise konsensusega elustamise teaduse ja ravi kohta. Käsitletavate teemade hulka kuuluvad südameseiskusjärgne sündroom, südameseiskumise põhjuste diagnoosimine, hapniku ja ventilatsiooni kontroll, koronaarinfusioon, hemodünaamika jälgimine ja ravi, krampide kontrollimine, temperatuuri reguleerimine, üldine intensiivravi, prognoos, pikaajalised tulemused, taastusravi ja elundidoonorlus.
Märksõnad: südameseiskus, operatsioonijärgne elustamine, ennustamine, juhised
Sissejuhatus ja ulatus
2015. aastal tegid Euroopa Elustamisnõukogu (ERC) ja Euroopa Kriitilise Meditsiini Ühing (ESICM) koostööd, et töötada välja esimesed ühised elustamisjärgsed hooldusjuhised, mis avaldati ajakirjas Resuscitation and Critical Care Medicine. Neid elustamisjärgseid hooldusjuhiseid ajakohastati ulatuslikult 2020. aastal ja need hõlmavad alates 2015. aastast avaldatud teadustöid. Käsitletavad teemad hõlmavad südameseiskusjärgset sündroomi, hapniku ja ventilatsiooni kontrolli, hemodünaamika eesmärke, koronaarset infusiooni, sihipärast temperatuuri reguleerimist, krampide kontrolli, prognoosi, taastusravi ja pikaajalisi tulemusi (joonis 1).
Olulisemate muudatuste kokkuvõte
Kohene elustamisjärgne abi:
• Elustamisjärgne ravi algab kohe pärast püsivat ROSC-d (spontäänse vereringe taastumist), olenemata asukohast (joonis 1).
• Haiglast väljaspool toimunud südameseiskumise korral kaaluge südameseiskumise keskusesse pöördumist. Diagnoosige südameseiskumise põhjus.
• Kui esinevad kliinilised (nt hemodünaamiline ebastabiilsus) või EKG-l olevad müokardi isheemia tunnused, tehakse esmalt koronaarangiograafia. Kui koronaarangiograafia ei tuvasta põhjuslikku kahjustust, tehakse kompuutertomograafia entsefalograafia ja/või kompuutertomograafia kopsuangiograafia.
• Hingamisteede või neuroloogiliste häirete varajast tuvastamist saab teha aju ja rindkere kompuutertomograafia abil haiglaravi ajal, enne või pärast koronaarangiograafiat (vt. Koronaarreperfusioon).
• Tehke aju kompuutertomograafia ja/või kopsude angiograafia, kui enne asüstooliat esinevad neuroloogilisele või respiratoorsele põhjusele viitavad tunnused või sümptomid (nt peavalu, epilepsia või neuroloogilised defitsiidid, õhupuudus või hüpokseemia, mis on dokumenteeritud patsientidel, kellel on teadaolevad respiratoorsed haigused).
1. Hingamisteed ja hingamine
Hingamisteede haldamine pärast spontaanse vereringe taastumist
• Pärast spontaanse vereringe taastumist (ROSC) tuleks jätkata hingamisteede ja ventilatsiooni toetamist.
• Patsiendid, kellel on olnud mööduv südameseiskus, kelle ajutegevus on kohe normaliseerunud ja hingamine on normaalne, ei pruugi endotrahheaalset intubatsiooni vajada, kuid neile tuleks hapnikku manustada maski kaudu, kui arteriaalne hapniku küllastus on alla 94%.
• Endotrahheaalne intubatsioon tuleks läbi viia patsientidel, kes jäävad pärast ROSC-i koomasse, või patsientidel, kellel on muud sedatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni kliinilised näidustused ning kui endotrahheaalset intubatsiooni ei teostata elustamise ajal.
• Endotrahheaalset intubatsiooni peaks läbi viima kogenud operaator, kellel on kõrge edukuse määr.
• Endotrahheaaltoru õige paigutus tuleb kinnitada lainekuju kapnograafiaga.
• Kogenud endotrahheaalsete intubaatorite puudumisel on mõistlik paigaldada supraglottiline hingamistee (SGA) või hoida hingamisteed avatuna põhitehnikate abil, kuni oskuslik intubaator on saadaval.
Hapniku kontroll
• Pärast ROSC-i kasutatakse 100% (või maksimaalselt saadaolevat) hapnikku, kuni arteriaalset hapniku küllastust või arteriaalset hapniku osarõhku on võimalik usaldusväärselt mõõta.
• Kui arteriaalset hapnikuküllastust saab usaldusväärselt mõõta või arteriaalse vere gaasisisaldust on võimalik määrata, tiitritakse sissehingatavat hapnikku, et saavutada arteriaalne hapnikuküllastus 94–98% või arteriaalne hapniku osarõhk (PaO2) vahemikus 10–13 kPa ehk 75–100 mmHg (joonis 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg).
• Vältida hüperkseemiat pärast ROSC-i.
Ventilatsiooni juhtimine
• Mehaaniliselt ventileeritud patsientidel tuleb võtta arteriaalse vere gaasianalüüse ja kasutada väljahingamise lõpu CO2 monitooringut.
• Patsientidel, kes vajavad pärast ROSC-i mehaanilist ventilatsiooni, tuleb ventilatsiooni reguleerida nii, et saavutada normaalne arteriaalne süsinikdioksiidi osarõhk (PaCO2) vahemikus 4,5–6,0 kPa või 35–45 mmHg.
• Sihipärase temperatuuri reguleerimisega (TTM) ravitavatel patsientidel jälgitakse PaCO2 sageli, kuna võib esineda hüpokapniat.
• Veregaaside väärtusi mõõdetakse TTM-i ja madalate temperatuuride ajal alati temperatuuri või mittetemperatuuri korrektsioonimeetodite abil.
• Rakendage kopse kaitsvat ventilatsioonistrateegiat, et saavutada hingamismaht 6–8 ml/kg ideaalse kehakaalu kohta.
2. Koronaarne vereringe
Reperfusioon
• Täiskasvanud patsientidel, kellel kahtlustatakse südameseiskust ja EKG-l on ST-segmendi elevatsioon, tuleb läbida kiireloomuline südamekateetri laboratoorne läbivaatus (näidustuse korral tuleks viivitamatult teha PCI).
• ROSC-ga patsientidel, kellel on haiglaväline südameseiskus (OHCA) ilma ST-segmendi elevatsioonita EKG-l ja kellel on hinnanguliselt suur ägeda koronaararteri sulgumise tõenäosus (nt hemodünaamiliste ja/või elektriliselt ebastabiilsete patsientide puhul), tuleks kaaluda kiireloomulist südamekateetri laboratoorset hindamist.
Hemodünaamiline jälgimine ja ravi
• Kõigil patsientidel tuleb pidevalt jälgida vererõhku arteriaalse juha kaudu ning südame minutimahu jälgimine on mõistlik hemodünaamiliselt ebastabiilsetel patsientidel.
• Tehke kõigile patsientidele võimalikult varakult (nii kiiresti kui võimalik) ehhokardiogramm, et tuvastada kõik südamehaigused ja kvantifitseerida müokardi düsfunktsiooni aste.
• Vältida hüpotensiooni (< 65 mmHg). Keskmise arteriaalse rõhu (MAP) sihtväärtus piisava uriinierituse saavutamiseks (> 0,5 ml/kg*h ja normaalne või vähenenud laktaaditase (joonis 2).
• Bradükardiat võib TTM-i ajal temperatuuril 33°C ravimata jätta, kui vererõhk, laktaat, ScvO2 või SvO2 on piisavad. Kui see ei ole võimalik, kaaluge sihttemperatuuri tõstmist, kuid mitte üle 36°C.
• Säilitav perfusioon vedelike, norepinefriini ja/või dobutamiiniga, olenevalt individuaalse patsiendi intravaskulaarse mahu, vasokonstriktsiooni või lihaste kontraktsiooni vajadusest.
• Vältida hüpokaleemiat, mis on seotud ventrikulaarsete arütmiatega.
• Kui vedeliku manustamine, lihaste kokkutõmbumine ja vasoaktiivne ravi ei ole piisavad, võib vasaku vatsakese puudulikkusest tingitud püsiva kardiogeense šoki raviks kaaluda mehaanilist vereringe tuge (nt aordisisene balloonpump, vasaku vatsakese abiseade või arteriovenoosne ekstrakorporaalne membraan-oksügenisatsioon). Vasaku vatsakese abiseadmete või ekstrakorporaalse endovaskulaarse oksügenisatsiooni kasutamist tuleks kaaluda ka patsientidel, kellel esineb hemodünaamiliselt ebastabiilne äge koronaarsündroom (AKS) ja korduv ventrikulaarne tahhükardia (VT) või vatsakeste virvendus (VF), hoolimata optimaalsetest ravivõimalustest.
3. Motoorne funktsioon (optimeerib neuroloogilist taastumist)
Kontrolli krampe
• Soovitame kliiniliste krampidega patsientidel elektrospasmide diagnoosimiseks ja ravivastuse jälgimiseks kasutada elektroentsefalogrammi (EEG).
• Südameseiskusjärgsete krampide raviks soovitame lisaks rahustitele esmavaliku epilepsiavastaste ravimitena levetiratsetaami või naatriumvalproaati.
• Soovitame südameseiskumise järgselt patsientidel mitte kasutada rutiinset krambiprofülaktikat.
Temperatuuri reguleerimine
• Täiskasvanutele, kes ei reageeri OHCA-le või haiglasisesele südameseiskusele (mis tahes esialgne südamerütm), soovitame sihipärast temperatuuri reguleerimist (TTM).
• Hoidke sihttemperatuuri vähemalt 24 tunni jooksul konstantsel väärtusel vahemikus 32–36 °C.
• Koomasse jäävatel patsientidel tuleb vältida palavikku (> 37,7 °C) vähemalt 72 tundi pärast ROSC-i.
• Ärge kasutage kehatemperatuuri alandamiseks haiglaeelset intravenoosset külmalahust. Üldine intensiivravi – lühitoimeliste rahustite ja opioidide kasutamine.
• TTM-iga patsientidel välditakse neuromuskulaarsete blokaatorite rutiinset kasutamist, kuid seda võib kaaluda TTM-i ajal esinevate tugevate külmavärinate korral.
• Südameseiskusega patsientidele manustatakse rutiinselt stressihaavandite profülaktikat.
• Süvaveenitromboosi ennetamine.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL) 70 mg/dl).
• Alustage TTM-i ajal madala kiirusega enteraalset toitmist (toitev toitmine) ja suurendage seda vajadusel pärast ülessoojendamist. Kui sihttemperatuurina kasutatakse TTM-i temperatuuri 36 °C, võib enteraalse toitmise kiirus TTM-i ajal varem suureneda.
• Me ei soovita profülaktiliste antibiootikumide rutiinset kasutamist.
4. Tavapärane prognoosimine
Üldised juhised
• Me ei soovita profülaktilist antibiootikumravi südameseiskusest elustamise järgselt teadvuseta patsientidele ning neuroprognoos tuleks teha kliinilise läbivaatuse, elektrofüsioloogia, biomarkerite ja pildistamise abil, et teavitada patsiendi sugulasi ja aidata arstidel suunata ravi, lähtudes patsiendi võimalustest saavutada märkimisväärne neuroloogiline taastumine (joonis 3).
• Ükski ennustaja pole 100% täpne. Seetõttu soovitame multimodaalset närvipõhist ennustusstrateegiat.
• Halbade neuroloogiliste tulemuste ennustamisel on valepessimistlike ennustuste vältimiseks vaja suurt spetsiifilisust ja täpsust.
• Kliiniline neuroloogiline uuring on prognoosi seisukohalt oluline. Valesti pessimistlike prognooside vältimiseks peaksid arstid vältima testitulemuste võimalikku segadust tekitavat mõju, mida võivad põhjustada rahustid ja muud ravimid.
• TTM-ravi korral on soovitatav igapäevane kliiniline läbivaatus, kuid lõplik prognostiline hindamine tuleks teha pärast soojendamist.
• Kliinilised arstid peavad olema teadlikud enesepõhjustatud ennustuskallutatuse riskist, mis tekib siis, kui raviotsuste tegemisel kasutatakse halbu tulemusi ennustavaid indekstesti tulemusi, eriti elupäästvate ravimeetodite puhul.
• Neuroprognoosi indeksi testi eesmärk on hinnata hüpoksilis-isheemilise ajukahjustuse raskusastet. Neuroprognoos on üks mitmest aspektist, mida inimese taastumispotentsiaali arutamisel arvesse võtta.
Mitme mudeli prognoosimine
• Alustage prognostilist hindamist täpse kliinilise läbivaatusega, mis tehakse alles pärast oluliste segavate tegurite (nt jääksedatsioon, hüpotermia) välistamist (joonis 4)
• Segavate tegurite puudumisel on koomas patsientidel, kellel ROSC ≥ M≤3 72 tunni jooksul, tõenäoliselt halvad tulemused, kui esineb kaks või enam järgmistest ennustavatest teguritest: pupilli sarvkesta refleksi puudumine ≥ 72 tunni möödudes, N20 SSEP kahepoolne puudumine ≥ 24 tundi, kõrge astme EEG > 24 tundi, spetsiifiline neuronaalne enolaas (NSE) > 60 μg/l 48 tunni ja/või 72 tunni jooksul, müokloonus ≤ 72 tundi või difuusne aju-KT, MRI ja ulatuslik hüpoksiline kahjustus. Enamikku neist sümptomitest saab registreerida enne 72 tundi ROSC-st; nende tulemusi hinnatakse aga alles kliinilise prognostilise hindamise ajal.
Kliiniline läbivaatus
• Kliinilist läbivaatust võivad häirida rahustid, opioidid või lihasrelaksandid. Alati tuleks arvestada ja välistada võimalik jääksedatsioonist tingitud segav toime.
• Patsientidel, kes jäävad koomasse 72 tundi või hiljem pärast ROSC-i, võivad järgmised testid ennustada halvemat neuroloogilist prognoosi.
• Patsientidel, kes jäävad koomasse 72 tundi või kauem pärast ROSC-i, võivad järgmised testid ennustada neuroloogilisi kõrvaltoimeid:
– Kahepoolsete standardsete pupillide valgusreflekside puudumine
– Kvantitatiivne pupillomeetria
– Sarvkesta refleksi kadu mõlemal küljel
– Müokloonus 96 tunni jooksul, eriti müokloonus 72 tunni jooksul
Samuti soovitame müoklooniliste tikkide esinemisel EEG salvestamist, et tuvastada võimalikku epileptiformset aktiivsust või EEG märke, näiteks taustreaktsiooni või järjepidevust, mis viitavad neuroloogilise taastumise võimalusele.
neurofüsioloogia
• EEG (elektroentsefalogramm) tehakse patsientidele, kes kaotavad pärast südameseiskust teadvuse.
• Väga pahaloomuliste EEG-mustrite hulka kuuluvad supressioonitaustad perioodiliste laengutega või ilma ja pursete supressioon. Soovitame neid EEG-mustreid kasutada halva prognoosi indikaatorina pärast TTM-i lõppu ja sedatsiooni.
• Kindlate krampide esinemine EEG-l esimese 72 tunni jooksul pärast ROSC-i on halva prognoosi näitaja.
• EEG-l taustreaktsiooni puudumine on südameseiskumise järgse halva prognoosi näitaja.
• Kahepoolne somatosensoorselt indutseeritud kortikaalse N20 potentsiaali kaotus on südameseiskumise järgse halva prognoosi näitaja.
• EEG ja somatosensoorsete esilekutsutud potentsiaalide (SSEP) tulemusi vaadeldakse sageli kliinilise läbivaatuse ja muude uuringute kontekstis. SSEP tegemisel tuleb kaaluda neuromuskulaarseid blokaatoreid.
Biomarkerid
• Südameseiskumise järgsete tulemuste ennustamiseks kasutage mitmesuguseid NSE mõõtmisi koos teiste meetoditega. Kõrgenenud väärtused 24–48 tunni või 72 tunni möödudes koos kõrgete väärtustega 48–72 tunni möödudes viitavad halvale prognoosile.
Kujutised
• Kasutada südameseiskusjärgsete halbade neuroloogiliste tulemuste ennustamiseks aju kuvamisuuringuid koos teiste ennustajatega keskustes, kus on asjakohane uurimiskogemus.
• Üldise ajuödeemi olemasolu, mis avaldub hall- ja valgeaine suhte märgatava vähenemisena aju kompuutertomograafial või laialdase difusiooni piiratusena aju magnetresonantstomograafial, ennustab südameseiskusele järgnenud halba neuroloogilist prognoosi.
• Kujutiseuuringute tulemusi arvestatakse neuroloogilise prognoosi ennustamiseks sageli koos teiste meetoditega.
5. Lõpetage elupäästev ravi
• Eraldi arutelu elupäästva ravi (WLST) ärajätmise ja neuroloogilise taastumise prognoosi hindamise üle; WLST otsuse langetamisel tuleks arvestada lisaks ajukahjustusele ka muude aspektidega, nagu vanus, kaasuvate haiguste esinemine, süsteemsete organite funktsioon ja patsientide valik.
Eraldage piisavalt aega suhtlemiseks ja pikaajaliseks prognoosiks pärast südameseiskust
Meeskonna ravi tase määrab ja viib läbi füüsilisi ja mittesugulaste funktsionaalseid hindamisi koos sugulastega. Füüsiliste puuete rehabilitatsioonivajaduste varajane avastamine enne haiglast väljakirjutamist ja vajadusel rehabilitatsiooniteenuste osutamine. (Joonis 5).
• Korraldage kõigile südameseiskumisest paranenutele 3 kuu jooksul pärast haiglast väljakirjutamist järelkontrolle, mis hõlmavad järgmist:
- 1. Kontrollige kognitiivseid probleeme.
2. Kontrollige meeleoluprobleeme ja väsimust.
3. Pakkuda teavet ja tuge kannatanutele ja nende perekondadele.
6. Elundidoonorlus
• Kõik elundidoonorlust puudutavad otsused peavad olema kooskõlas kohalike seaduslike ja eetiliste nõuetega.
• Elundidoonorlust tuleks kaaluda neil, kes vastavad ROSC-le ja neuroloogilise surma kriteeriumidele (joonis 6).
• Komatoloogiliselt ventileeritud patsientidel, kes ei vasta neuroloogilise surma kriteeriumidele, tuleks elundidoonorlust kaaluda vereringeseiskuse ajal, kui otsustatakse alustada elulõpuravi ja lõpetada elustamine.
Postituse aeg: 26. juuli 2024